2022医学考研:西医综合复习之肺脓肿

2021年06月17日 来源: 湖南文都曾老师

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肺脓肿

【病因和发病机制】 病原体常为上呼吸道、口腔的定植菌,包括需氧、厌氧和兼性厌氧菌。90%的患者合并有厌氧菌感染,毒力较强的厌氧菌在部分患者可单独致病。常见的其他病原体包括金黄色葡萄球菌、化脓性链球菌、肺炎克雷白杆菌和铜绿假单胞菌。大肠埃希菌和流感嗜血杆菌也可引起坏死性肺炎。根据感染途径,肺脓肿可分为以下类型:

一、吸入性肺脓肿 当有意识障碍如在麻醉、醉酒、药物过量、脑血管意外时,或由于受寒、极度疲劳等诱因,全身免疫力与气道防御清除功能降低,吸入的病原菌可致病。由于右主支气管较陡直,且管径较粗大,吸入物易进入右肺。仰卧位时,好发于上叶后段或下叶背段;坐位时好发于下叶后基底段。病原体多为厌氧菌。

二、继发性肺脓肿 某些细菌性肺炎(金黄色葡萄球菌、铜绿假单胞菌和肺炎克雷白杆菌等)、支气管扩张、支气管囊肿、支气管肺癌、肺结核空洞等继发感染可导致继发性肺脓肿。

三、血源性肺脓肿 因皮肤外伤感染、疖、痈等所致的感染中毒症,菌栓经血行播散到

肺,引起小血管栓塞、炎症和坏死而形成肺脓肿。致病菌以金黄色葡萄球菌为常见。

【临床表现】

一、症状吸入性肺脓肿患者多有齿、口、咽喉的感染灶,或手术、醉酒、劳累、受凉和脑血管病等病史。急性起病,畏寒、高热,体温达39~40℃,伴有咳嗽、咳粘液痰或粘液脓性痰。可于发病后l0~14天,突然咳出大量脓臭痰及坏死组织,每日可达300---500mL,静置后可分成3层。

二、体征 肺部体征与肺脓肿的大小和部位有关。病变继续发展,出现肺实变体征,可闻及支气管呼吸音;肺脓腔增大时,可出现空瓮音。慢性肺脓肿常有杵状指(趾)。

【实验室和其他检查】

x线检查 在肺组织坏死、肺脓肿形成后,脓液经支气管排出,脓腔出现圈形透亮区及气液平面。其四周为浓密炎症浸润所环绕。脓腔内壁光整或略有不规则。经脓液引流和抗生素治疗后,肺脓肿周围炎症先吸收。逐渐缩小至脓臆消失,最后仅残留纤维条索阴影。慢性肺脓肿脓腔壁增厚,内壁不规则,有时呈多房性,周围有纤维组织增生及邻近胸膜增厚,肺叶收缩,纵隔可向患侧移位。

【治疗】 治疗原则是抗生素治疗和脓液引流。

一、抗生素治疗 吸入性肺脓肿多为厌氧菌感染,一般均对青霉素敏感,仅脆弱拟杆菌对青霉素不敏感,但对林可霉素、克林霉素和甲硝唑敏感。

血源性肺脓肿多为葡萄球菌和链球菌感染,如为耐甲氧西林的葡萄球菌,应选用万古霉素0.5g静脉滴注,每日3~4次。

抗生素疗程为8~12周,直至X线胸片空洞和炎症消失,或仅有少量的残留纤维化。

二、脓液引流 是提高疗效的有效措施。痰粘稠不易咳出者可用祛痰药或雾化吸人生理盐水、支气管舒张药以利脓液引流。身体状况较好者可采取体位引流排脓,引流的体位应使脓肿处于最高位,每日2~3次,每次l0~15分钟。

三、手术治疗 适应证为:①肺脓肿病程超过3个月,经内科治疗脓腔不缩小,或脓腔过大(5cm以上)估计不易闭合者;②大咯血经内科治疗无效或危及生命;③伴有支气管胸膜瘘或脓胸经抽吸和冲洗疗效不佳者;④支气管阻塞限制了气道引流,如肺癌。对病情重不能耐受手术者,可经胸壁插入导管到脓腔进行引流。术前应评价患者一般情况和肺功能。

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